大柴胡湯於腸胃皮膚血脂相關應用
仲景是如何用大柴胡湯的？張仲景的經驗最為重要，是經典方證。
大柴胡湯原來是用來治療發熱性疾病的。
從《傷寒論》原文看，“傷寒十余日，熱結在里，覆往來寒熱者，與大柴胡湯”；（136）“傷寒發熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”。（165）大柴胡湯治療的大多是高熱持續反覆、汗出不解，並伴有腹脹、嘔吐、便秘或腹瀉等消化道癥狀的發熱性疾病患者。從《名醫類案》《續名醫類案》中大柴胡湯案例來看，傷寒病最多，也就是發熱性疾病。其實，以藥測證，大柴胡湯原方柴胡用至半斤，這就提示可用於退熱。
大柴胡湯原來也用於治療消化系統疾病。如《傷寒論》103條：“嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈”。（103）可能是一個突發嘔吐不止、上腹部疼痛，病人痛苦不堪的患者，張仲景用大柴胡湯，得暢便後癥狀緩解。《金匱要略》大柴胡湯條文就是治療“宿食病”的，就是傷食。原文為：“按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯”。推測這是一個暴飲暴食後突發腹脹、腹痛、惡心嘔吐的急腹癥患者，張仲景通過腹診認定此為大柴胡湯證。那麽，張仲景是如何規定大柴胡湯方證的呢？從經典原文看，有如下幾個關鍵詞需要重視。
第一個關鍵詞是“按之心下滿痛”。心下，為劍突下三角區，從劍突至兩肋弓下，即整個上腹部。這是大柴胡湯方證的主治部位（定位！）。
雖然都是腹痛，但大柴胡湯證的“腹部癥狀”及“腹痛位置”與大承氣湯、桃核承氣湯是不同的。大柴胡湯證是“上腹部滿痛”；大承氣湯證是“臍周極其脹滿有力”；桃核承氣湯證是“下腹部壓痛”。
第二個關鍵詞是“嘔吐”。嘔吐而下利者，或嘔不止，心下急者。兩處原文提到嘔吐。而且從原方生姜的用量看，方證中必定有嘔吐，而且嘔吐比較劇烈，或伴有腹瀉等。為什麽？生姜是止嘔的關鍵藥物，小柴胡湯證的嘔吐程度輕，是心煩、喜嘔、幹嘔，所以生姜三兩；大柴胡湯證的嘔吐劇烈，是“嘔不止”，所以生姜五兩。這里的“嘔吐”不是一個癥狀，而是一種狀態（注意！），可以看做是嘔吐綜合癥，其臨床表現包括了噯氣、反酸、腹脹、進食後癥狀加重、流口水、夜半口幹口苦、晨起咽有黃粘痰、口臭等。
第三個關鍵詞是“郁郁微煩”。這是大柴胡湯方證的精神心理癥狀。表現為抑郁、焦慮、失眠等，臨床發現，服用大柴胡湯後，患者往往感到情緒趨於穩定。另外，頭痛、眩暈、麻木、震顫、昏迷、半身不遂等神經系統癥狀也常見，可以看做是郁郁微煩的延伸。
第四個關鍵詞是“往來寒熱”。原文“往來寒熱”、“發熱汗出不解”的表述，提示大柴胡湯主治發熱性疾病。“往來寒熱”指患者發冷發熱持續反覆較長的時間。也包括對外界壞境的過敏狀態以及那些休作有時的疾病。“發熱，汗出不解”，指內有積熱。
以上四個關鍵詞，是大柴胡湯方證的經典表述，可稱之為大柴胡湯四大證。這四大證，是用方的證據，是醫生下藥的時機，不能簡單理解為是四個癥狀。這四大證中，有的是某類疾病的發病特征，有的是某種體質狀態。這是古代醫家應用大柴胡湯的經驗總結，是高度凝練的應用口訣。
《傷寒論》《金匱要略》等經典，不可能窮盡經方的應用，經典則是采用舉例的方法，告訴我們如何用好經方，在掌握方證後，可以在臨床擴大經方的使用範圍。下面，說說大柴胡湯的現代應用。
發熱性疾病。
感冒發熱、膽道感染發熱、肺部感染發熱、乳腺炎發熱、不明原因發熱等，均有應用大柴胡湯的機會，但必須抓住方證（“病”-“人”），如惡寒發熱或汗出熱不解，腹脹、大便不通、舌苔厚者。特別是按壓上腹部有壓痛者，效果最好，往往大便一通，汗出而熱退。大柴胡湯用於發熱，柴胡須重用，我的經驗，是40克以上。2012年10月12日，我妻子頭額脹痛嚴重，無法低頭，伴有惡寒無汗，鼻塞咽痛、渾身酸痛，是感冒誘發鼻竇炎。此方一劑得暢便，周身即覺松快，後流濁涕，續服原方3劑，即愈。所以，大家不要以為小柴胡湯能退燒，大柴胡湯退燒有時更快。現代經方家胡希恕擅用大柴胡湯退熱，他的經驗是加生石膏，指證是舌苔黃，大便幹（按之心下滿痛，是使用大柴胡湯的金指標）。
——胰-膽疾病。
如胰腺炎、膽囊炎、膽石癥，包括這些部位的腫瘤等，如果出現“按之心下滿痛者”，出現腹脹、嘔吐者，都可以用本方。文革期間有首覆方大柴胡湯，非常有名，是中西醫結合治療急腹癥的成果之一，其組成為大柴胡湯，去半夏、生姜、大棗，加川楝子、延胡索、木香、生甘草、蒲公英而成。用於治療胰腺炎、膽囊炎以及胃潰瘍穿孔後的腹腔感染，其實大柴胡湯不必加減，原方就有效果。但那個時代，拒絕古方或對古方加減就是“革新”。
大柴胡湯用於治療胰腺炎，無論急性 慢性都有效，可以說是胰腺炎的專方。我臨床治療的大多是慢性胰腺炎或急性胰腺炎緩解後的患者，依然腹脹，不敢多吃，舌苔厚，有的人因為不敢吃，不能吃，人瘦了，臉黃了，但“病”仍然在，“體”也不虛，不能用滋補劑，必須用大柴胡湯通下，保持大便暢通最重要，否則，大便一秘，上腹部就脹滿。對於這些患者，長期服用大柴胡湯也無妨。不過不是每天服用，而是相隔兩三天服一劑，或略有不適就可以服用兩三劑。
大柴胡湯對膽結石、膽囊炎也有效。膽絞痛，舌苔幹燥，大便幹結，可以加芒硝沖服。黃疸，可以合茵陳蒿湯。我目前臨床上的調理病很多，很雜。遇到膽囊病史的患者，雖然是以非膽囊病來就診的，也要高度警惕有無大柴胡湯證的可能（注意！抓“體”！）。我通常要按其腹部，問其飲食、大便，看其舌苔，如容易腹痛、腹脹，按壓上腹部充實或有疼痛，舌苔厚，大便秘結的患者，就可以考慮用大柴胡湯。因為大柴胡湯證不僅僅是某種疾病，更是一種體質狀態。膽囊雖然切除，但這種體質狀態依然存在。
——反流性胃病。
如膽汁反流性胃炎、反流性食管炎、功能性消化不良等。這個病現在愈來愈多，可能與飲食結構不合理、工作緊張、生活節奏加快、精神壓力過大有關。臨床多表現為“上腹部”飽脹感（與心下按之滿痛意義相同）、燒心、惡心、嘔吐、反酸、食欲不振等，大柴胡湯能抑制這種反流狀態，可以說，大柴胡湯就是一種天然的胃-腸動力劑。臨床發現，這種情況在老年人群中更多見，經常主訴食欲不振，不要以為老人脾胃虛弱，用健脾藥未必有效，其實老人更容易傷食，他不想吃飯，還通常便秘、舌苔厚膩，口氣重（任某父親，典型的大柴胡體，用大柴胡湯合三黃瀉心湯）。
清代名醫徐靈胎《洄溪醫案》中曾講述一個有趣的案例：淮安大商人楊秀倫，年七十四，外感停食。醫者都以年高需補立論，讓病人每天喝人參湯，遂致聞飯氣則嘔，見人吃飯食就罵：此等臭物，你們如何吃得下？這樣不能吃也不能睡近月。後請徐靈胎出診，徐靈胎說必須服生大黃！藥煎成，徐靈胎親自看病人服下，止服其半，是夜即氣平得寢，並不瀉。明日全服一劑，下宿垢少許，身體舒服許多。吃早餐時，老人撮數粒米飯嚼之，居然說：奇怪！這米飯何以不臭？從此飲食漸進，精神覆舊。
徐靈胎當年用的哪首方？醫案沒有說，但大柴胡湯里面就有大黃，就是古代治療“宿食”，也就是“傷食”的名方。大柴胡湯在老年病人中用的機會很多。許多人服用大柴胡湯後，食欲來了，精神好了，很神奇。年前遇到一位熟人的老母，84歲，因為間質性肺炎住院後，依然咳嗽、氣喘，最痛苦的是毫無食欲，後推著輪椅來求方，看其人挺富態，“一按壓上腹部，眉頭緊皺，直呼不舒服”（心下按之滿痛），舌暗（肺循環差，組織缺氧）、舌苔厚，我用大柴胡湯+桂枝茯苓丸（前者針對“心下按之滿痛”；後者降低肺動脈壓力，改善肺循環），再加全瓜蔞30克促進排便，5天後她的女兒短信我，說這幾天老母已經有饑餓感，咳喘也好多了，囑春節前多配原方15劑在家調養。
——支氣管哮喘。
大柴胡湯不僅用於消化道疾病，對呼吸道病也有神奇效果，特別是支氣管哮喘。
應用指證有：1）體格健壯；2）進食後腹脹或加重氣喘；3）上腹部按壓硬滿疼痛（心下按之滿痛）；4）夜間發生者居多。
這四點中，2、3、4點與上消化道反流相關。夜間或淩晨發作、加重是哮喘的特征之一，而半數以上的胃食管反流病(GERD)患者存在夜間反流現象。因為熟睡時胃排空延遲，胃內張力增加，從而誘發反流發生，此時氣道反應性也開始增高。反流物及胃酸先刺激食管，繼而通過神經反射影響到氣管，有時胃食管反流食物及液體被吸入支氣管內，從而導致氣道反應性增高，支氣管平滑肌強烈收縮。所以，要治療這種支氣管哮喘，僅僅著眼支氣管痙攣是遠遠不夠的，哮喘，其實是一種狀態，一種氣滯的狀態，反流的狀態。
從臨床看，支氣管哮喘的很多人容易氣滯，比如心情起伏比較大，有抑郁傾向；比如容易腹脹，進食過多容易誘發氣喘；比如這些人一旦便秘，也容易引發或加重哮喘。還有，許多人上腹部都是飽滿的，不能按壓的。我的妻子就是這種病，平時就容易腹脹，容易大便不通，按壓腹部抵抗感明顯，重壓就痛。原先服用過麻黃，心慌暈厥；用桂枝湯加半夏厚樸湯，小效；後改用大柴胡湯，就控制了，10年了，病情穩定。這個方法是學胡希恕先生的經驗，後來發現，大塚敬節也有類似經驗。
大柴胡湯治療哮喘，常用下面的合方法：哮喘持續，舌暗、唇紫，合桂枝茯苓丸，這對減輕肺動脈高壓狀態，改善肺部循環有利，胡希恕先生常用此種配伍；噯氣腹脹、惡心嘔吐，合半夏厚樸湯，大塚敬節先生擅用如此合方；吐黃痰者，合小陷胸湯；痰不易吐，加桔梗。
——高血壓、高血脂。
與其說大柴胡湯降壓，到不如說是調整體質狀態。這個經驗是跟日本人學的，八十年代看大塚敬節的書，用大柴胡湯治療高血壓，弄不懂，後來去日本，在京都細野診療所看阪口弘先生、中田敬吾先生也這麽用，但要看“人”，人要壯實，是那種肌肉型，胸脅苦滿，大柴胡湯就上了。特別是伴有膽囊炎、消化不良、高脂血癥、肥胖的中老年人，最為有用。這個思路，和國內常用的平肝熄風、補益肝腎、活血化瘀全然不同。我現在也經常使用。原方之外，常與三黃瀉心湯合用，適合於面紅有光、脈滑有力者。
大柴胡湯還有降脂、抗凝的功效。高脂血癥、高粘血癥也常用。這些患者大多是中老年人，體型肥胖 壯實，“上腹部膨隆 飽滿 有力”（這個是運用大柴胡湯的眼目所在！），面紅油亮或面暗油膩，身體困重乏力，口臭、便秘等。可堅持服用一兩個月，不必每天早晚服，可入睡前服一次，保持大便每天3次以內，許多患者反饋，用大柴胡湯後，身體變輕了！也就是疲勞感減輕，頭不昏重了。治療高脂血癥、高粘血癥，大柴胡湯常加桂枝茯苓丸（劉增瑞），特別是面暗紅、舌質紫，血脂高、血糖高的中老年人。
大柴胡湯還能減肥，如單純性肥胖。適用者以“體型肥胖”、“上腹部充實飽滿、按壓有力”為特征。能消肚腩。以大便日2次以上為度。從以上的介紹看，大柴胡湯對目前的代謝病、生活方式病、老年病是很有前途的一張方，古方今用，大柴胡湯的調體功能值得很好開發。
——皮炎 濕疹。
大柴胡湯也能用於皮膚病，如蕁麻疹、神經性皮炎、濕疹、帶狀皰疹、痤瘡、日光性皮炎等，見腹脹、便秘以及情緒低落者，合半夏厚樸湯（對體）；加荊芥、防風（對病）。
——抑郁癥。
郁郁微煩，是大柴胡湯方證之一。提示本方抗抑郁和抗焦慮的功效。
日本漢醫用來治療陽痿，如著名醫學文獻學家森立之（1807-1885）就有如此經驗，他說壯年患陽痿，用大柴胡湯其效如神。後用於少壯陽痿，心腹弦急之證，極效。大塚敬節先生也有類似經驗，但是他強調大柴胡湯不是陽痿的特效藥，不可濫用。那麽，何種人的性功能不良適用大柴胡湯呢？森立之的經驗是要有“心腹弦急”的表現，其實就是“胸脅苦滿”的另一種表述。主觀的胸脅苦滿，是胸中的一種苦悶感，就是一種抑郁狀態；客觀的胸脅苦滿，是按壓上腹部、兩肋下的緊張感、抵抗感（按之心下滿痛）。所以，大柴胡湯也能治療抑郁癥。病人反饋，服用大柴胡湯後，睡眠改善，心情舒暢，不那麽糾結了，不那麽郁悶了，不那麽心煩意亂了。
——乳腺病。
乳房處在胸部，其腫脹疼痛，可以看做是“胸脅苦滿”的一種表現，可以考慮使用柴胡劑。大柴胡湯也常用於乳腺病。產後乳汁淤積（病）+ 腹脹、便秘，大便幹結（體），加全瓜蔞30克。乳腺增生，特別是那些體格健壯、面色紅潤，上半身特別豐滿的女性，經前乳房脹痛，體重持續上升，而且食欲旺盛、煩熱者，用本方效果最好。
好，打住，不能再列舉了，大柴胡湯臨床應用的範圍太廣了，也就是說，大柴胡湯治療的疾病太多了，但這不是說，大柴胡湯可以任意應用，在經方的使用規律中，越是主治疾病譜廣的方，對適宜人群，也就是對體質的要求越高，尤其是在慢性病、調理病中用大柴胡湯，更應強調大柴胡湯體的識別。因為，許多經方都是多靶點用藥的，其藥理作用極為覆雜，就說大柴胡湯吧，其藥理作用發現有利膽、保肝、胰腺保護、抗潰瘍、保護胃腸粘膜及調節小腸運動紊亂、通便、降脂、抗凝、抗動脈粥樣硬化、擴張血管、免疫調節、抗炎、抗過敏、抗內毒素、退熱、抑菌等多種作用。如果從體質的層次去解釋，那就比較簡單，這是一種“實性體質”，是一種體內的食物、代謝產物停滯，氣血紊亂，內有郁結之熱的實性體質。大柴胡湯其實是一首調體方。
下面，就需要對大柴胡湯體質的特征進行描述了！
第一，看看體型 體貌：體格壯實，面寬，肩寬，頸部粗短，胸寬厚實，肋夾角呈鈍角，上腹部飽滿。中老年人多見。
第二、判斷心理特征：面部肌肉僵硬，表情嚴肅。容易抑郁、焦慮，容易煩躁發怒。常有頭痛、眩暈、睡眠障礙等癥狀。
第三、進行腹診並詢問飲食狀況：上腹部充實、飽滿或有壓痛（心下按之滿痛）；舌苔厚，多有食欲不振、噯氣、惡心或嘔吐、反酸燒心、口苦、口臭、便秘等，特別容易腹脹、腹痛，進食後更甚。
第四，詢問既往史：易患胰-膽-胃病，如膽囊炎、膽石癥、胰腺炎、反流性胃病；高血壓、高脂血癥、肥胖，以及支氣管哮喘、乳腺小葉增生等。
當這樣的患者出現在您面前的時候，那怕只有以上四點中的一二點，就要注意了，這個患者可能是大柴胡湯人，可以服用大柴胡湯。如果他患有的疾病，是我前面所說的那些疾病，是胰-膽病，反流性胃病，是支氣管哮喘、是高血壓、高脂血癥，是抑郁癥，等等，那使用大柴胡湯的可能性是非常大的了！
這就是我在摸索的“經方應用模式”，即“方—病—人”模式，這種思維模式，比較簡單，也就是說，我看病，臨床上只尋求三個點及其關系，這三個點，就是“方、病、人”。“方”，是經方，配伍用量相對固定的藥物組合，是規範的方；“病”，是現代醫學明確的診斷，也包括傳統醫學固有的病名，是客觀存在的痛苦；“人”，是在你面前那個活生生的人，是有心理特征、社會屬性的高級生物。在看病時，我常常在思考這些問題：這個方，能治這些病嗎？適用於這個人嗎？這個人，該用什麽方？用這個方安全嗎？這個病，該用什麽方？用這個方有效嗎？就是這個“三角思維”。
需要和大家說明，現在我們對許多經方的“主治疾病譜”和“適用人群”還描繪得很不清楚，前面我對大柴胡湯主治疾病譜以及適用人群的描述，也是非常粗糙的，還需要不斷完善。
那麽，如何解釋大柴胡湯的功效？用目前常規的TCM行話來說，大柴胡湯是清熱瀉下和解劑。大柴胡湯清熱，清的不是濕熱，不要理解為消炎藥，大柴胡湯清的是里熱，是一種郁結在里的熱,用張仲景的話是“熱結在里”，有些老中醫解釋為“郁熱”，這就是為什麽發熱性病人，大便一通，汗出熱退，就是郁熱散了，可以說，大柴胡湯的清熱，不是清，而是解、是散；大柴胡湯瀉下，瀉的不是腸腑燥屎，瀉的是心下的一團郁熱之氣。所以，郁熱是大柴胡湯證的基本病機（“郁熱”的最直接體現就是“心下按之滿痛”），大柴胡湯的和解，就是解郁開結，讓內結的熱氣散去，讓表里之氣疏通。聽到這里，有些人可能會感到頭暈了，好，不再解釋了，相關的書籍非常多。大家可以自習。
劉渡舟大柴胡湯的應用病例及解析
（1）高熱案：王某，男，57歲。外感後續發高熱40℃，持續2天而退。此後每隔十余日必發一次，很有規律性。發熱時兩目昏糊，不惡寒，伴心胸痞結，大便幹燥，小便色黃，舌苔黃膩。此邪熱伏於少陽募原，為“癉瘧”之證。柴胡9克，黃芩9克，大黃9克，枳實9克，半夏9克，生姜12克，白芍9克，草果3克，檳榔3克，丹皮9克。服一劑後，大便暢行3次，熱退。改方為柴胡、黃芩、厚樸、知母各9克，大黃、草果、青皮各6克，檳榔3克，又服三劑後，余證全消，後追訪三個月病證未發。
（2）自汗案：潘某，男，48歲。外感病後，遺下自汗一證，久治不愈，尤其以深秋季節更為嚴重。汗出多時，浸透衣被，換衣不叠。伴見胸悶，頭目眩暈且脹等。舌質絳紅苔膩，脈弦。柴胡12克，黃芩9克，半夏9克，生姜9克，枳實9克，大黃9克，白芍9克，生石膏9克。服藥二劑後汗出減半，頭脹眩暈亦減。改方為：柴胡12克，生石膏24克，丹皮、白芍各12克，知母、梔子各9克，炙甘草6克，又服二劑，遂汗止而安。
【解說】汗出一證，有陰虛陽虛之分，有在表在里之別。陽虛汗出必伴心悸氣短，形寒畏冷；陰虛汗出多伴五心煩熱，舌紅少苔。若屬表邪，營衛失和而汗出，則有惡風，頭痛等證；若屬里熱，陽明之熱外蒸而汗出，則有惡熱，蒸蒸發熱之苦。唯此少陽病汗出，一般不大引人注意。從此大柴胡湯治自汗案可見，汗出證屬於邪在少陽者亦不少見。因此，臨床上應多留心於此，方能不廢柴胡湯治自汗、盜汗之法。
（3）驚狂案：李某，女，20歲。新產後20天，因與鄰居爭吵，氣惱之余而發神志之病。精神失常，罵人摔物，或瞋目握拳，口中念念有詞，時或叫唱，煩躁不安，已有七個晝夜目不交睫。曾服“冬眠靈”等藥亦未能奏效。來診時雙目發直，兩手躁動無休止。詢知大便數日未解，左側腹痛拒按，惡露亦停。唇舌紅絳，苔黃膩，脈弦滑有力。此氣火交郁，兼有瘀滯，肝胃皆實之證。柴胡12克，大黃9克，枳實9克，半夏9克，生姜9克，桃仁12克，赤芍10克，丹皮12克，山梔12克，郁金10克，菖蒲10克，香附10克，陳皮10克，竹茹10克。服藥僅一劑，則瀉下黏膩黑色糞便甚多，當夜即能入睡，呼之不醒。逾一晝夜而寤，神志恢覆正常，惡露又下。
（4）鼻衄案：趙某，女，13歲。患鼻衄不止，伴見大便秘結，胸脅苦滿，口苦善嘔。舌苔黃，脈弦滑。肝胃火盛，迫血上行，治宜瀉肝胃之火。柴胡9克，黃芩6克，白芍12克，枳實6克，大黃6克，丹皮12克，玄參12克，牡蠣12克。服藥一劑，大便暢通而衄止。
（5）脅痛案：李某，女，54歲。右脅疼痛，旁及胃脘，痛勢劇烈難忍，滿床亂滾，大汗淋漓，只有注射“杜冷丁”後才能勉強止痛一時。其人形體肥胖，面頰紅赤，口苦泛惡，不能飲食，大便已4天未解，小便黃赤澀痛。舌體紅絳，苔根黃膩，脈沈滑有力，西醫確診為膽囊炎，但不排除膽石癥。中醫認為病位在肝膽，氣火郁結，肝氣橫逆，傍及胃腸，腑氣不利，故大便秘結。六腑以通為順，氣火交阻凝結，所以疼痛劇烈難忍。柴胡18克，黃芩9克，半夏9克，生姜12克，大黃9克，枳實9克，白芍9克，郁金9克，陳皮12克，牡蠣12克。藥煎成後，一劑分溫三次服下。一服後痛減；再服後大便通行，心胸得爽，口苦與惡心皆除；三服盡則疼痛止。
（6）胃脘痛案：賈某，男，68歲。患胃潰瘍並發急性胃穿孔，胃脘疼痛，嘔吐酸水，夾雜咖啡色物。大便已四日未解，心煩口苦，不進飲食。醫院決定做手術，但病人之子恐年邁多險而拒之，轉請中醫治療。脈弦滑而大，舌苔黃厚而膩。此肝火郁於胃中，火邪傷及陰絡所致。柴胡12克，黃芩9克，半夏9克，生姜12克，大黃6克，枳實9克，白芍9克，大棗4枚。只服一劑，大便瀉下黑色與黏白之物，胃痛驟減，嘔吐亦止。然後用益胃陰之法調理數劑而安。
（7）心下堅滿案：某女工，患心下堅滿，短氣胸悶，須太息後而舒，心煩惡心。曾多次服用舒肝調胃之藥，但效果不明顯。舌邊紅，脈沈弦有力。此因肝膽氣郁，日久化火，兼挾痰飲所致，非大柴胡湯不能克之。柴胡12克，黃芩6克，半夏9克，生姜15克，枳實6克，白芍9克，大黃6克，大棗7枚。藥成後分溫三服，盡劑後則堅滿諸證皆消。
（8）腸癰案：李某，女，36歲。患慢性闌尾炎急性發作，右側少腹疼痛，伴見低熱不退，胸脅苦滿，月經衍期未至，帶下極多。舌質絳，苔黃白夾雜，脈沈滑。證屬肝膽氣郁，濕毒與血相結。柴胡15克，黃芩6克，大黃9克，枳實9克，赤芍15克，丹皮15克，桃仁15克，冬瓜仁30克，苡米30克，茯苓30克，桂枝6克，苦參6克。服藥二劑後，少腹疼止，熱退，月經來潮，再稍加調理而愈。
【解說】大柴胡湯為仲景群方中開郁瀉火之第一方，由小柴胡湯去人參、甘草，加大黃、枳實、芍藥而成。大黃配枳實，已具承氣之功，以瀉陽明實熱；芍藥配大黃，酸苦湧泄為陰，又能於土中伐木，平肝膽之火逆；枳實配芍藥，為枳實芍藥散，能破氣和血。最妙之處在於重用生姜，既能和胃止嘔，又能以其辛散上行之性牽制大黃峻猛速下之力，所以具有載藥上行以和胃氣的作用。
綜觀《傷寒論》113方，具有“載藥上行”作用的共有六個方劑：三物白散，梔子豉湯，瓜蒂散，大陷胸丸，調胃承氣湯及大柴胡湯。三物白散中用桔梗，能引峻攻之品上入至高之分，使之達到攻下寒實的作用；梔子豉湯、瓜蒂散中用豆豉，能輕宣上行，以盡驅胸中之邪；大陷胸丸用白蜜，戀硝、黃、甘遂之功於上，峻藥緩用，以盡下高位之實邪，確有載藥上浮之功；調胃承氣湯用炙甘草，緩戀硝黃，如船載鐵石入江而不沈，所以《長沙方歌括》說“調和胃氣炙草功”。可見，六個方劑用藥不同，治療作用亦不同，但其用舟楫之品載藥上浮則同，這樣，既能盡去邪氣，又能顧護正氣不被峻藥所戕伐。
後世醫家專以桔梗為舟楫之使，殊不知“載藥上浮”有多種形式，決不能以藥而論，而應該以證而論，務以契合病機，方能得其要領。因病機之差異，上浮之藥也是彼此不能代替的。例如桔梗用在三物白散中以作舟楫，非常合拍，如果將其用在瓜蒂散或梔子豉湯中，不但格格不入，無功效可言，反能導致不良作用。又如大陷胸丸用白蜜非常對證，若改用甘草，則與甘遂“相反”而同室操戈，改用桔梗則瀉下必速，改用豆豉則必走津助燥。所以，大柴胡湯中用生姜，既能使大黃之瀉下不至於極，又避開少陽病不可下之禁，而使樞機暢利。
大柴胡湯既能開肝膽之郁，又能下陽明之實，既治氣分，又調血分。臨床上屬於肝膽胃腸不和，氣血凝滯不利的病癥比較多見，因此，本方常用來治療多種急腹癥及一些其他消化道病變，如急性膽囊炎，膽石癥，急性胰腺炎，潰瘍病穿孔，急性闌尾炎或慢性闌尾炎急性發作等，只要脈證相符，功效卓著。臨床經驗證明，凡屬氣火交郁的實性病變，其腹脹或腹痛往往都比較急迫劇烈，此時就可用大柴胡湯治療，尤其是疼痛偏於脅腹兩側者，效果更佳。
胡希恕：臨床活用大柴胡湯
大柴胡湯它沒有人參，可是它加上芍藥、枳實、大黃，去甘草、人參。那麽大柴胡湯它為什麽這麽組成呢？對於大柴胡湯這個藥這麽用的道理我們暫時先不講。這個病，柴胡證它波及到里，就是波及到胃，起碼是到胃。只熱而不實，那麽就是小柴胡加石膏，它是有熱不實，實就是實在的實。那麽如果實就是這個大柴胡湯，實就是病已經侵到里而實，偏於實，大柴胡湯就是偏於實。
我們講小柴胡湯它里沒有病，所以它擱人參起碼是不實呀。他怕這個病呀往里頭侵，那麽里既實了，你就不要補了，補就關門抓賊了，所以這個人參、甘草補益之品反倒礙事。以驅邪為主的，所以它加上芍藥、枳實、大黃，助食消脹這種辦法。所以這兩個方子不同了，那麽由於藥物不同，這個癥候、主治也不一樣。
這個大柴胡湯呀，它也是柴胡證，也有胸脅滿，也有嘔不欲食，心煩更不用說了，這都有的，但它多了什麽呢？心下，就是胃這個部位，急。這個急字呀，就是咱們平常講的就是一個憋，講這個憋，痞塞，就是這個意思。不痛快，而且自覺堵得慌，這個急字呀，就這個意思。他這個心下這部位結得輕，急，結得更厲害，又硬又滿脹。那麽這個柴胡證有了這個情形，說明里頭呀，半陷於里而為里實的癥候，那你非祛邪不可了，所以他擱芍藥、枳實、大黃。邪在里不能補，得攻，所以人參、甘草補益之品去掉。其他就大同小異了。就是這個病半陷於里而成里實之候者，其表現，就枳實吧，枳實就是治里實脹滿嘛，心下急，甚至硬滿者，我們用大柴胡湯。
那麽底下呢，就是關於這個大柴胡湯的臨床加味或者合方，跟小柴胡湯是一樣的。當然了，要有大柴胡證，恰好用大柴胡湯沒問題的。可是有大柴胡湯證，又牽涉到其他問題，你光用大柴胡湯是不行的。第一個，大柴胡加石膏湯。這個與小柴胡加石膏湯呀，這是挺銜接的一個，它不但里實，而且里也有熱。那麽這個石膏的量呢，同小柴胡加石膏的量是一樣的。如果大便難，舌苔黃，他這個里一熱舌苔就發黃，那你就只用小柴胡加石膏湯就不行。尤其發高燒這個病還多呢，也是表證解除了，發高燒，他全是小柴胡加石膏那樣，可是舌苔黃、大便幹，這個小柴胡加石膏湯就不行了，你非用大柴胡加石膏不可。
這個臨床我治很多很多了，我現在給你們說一個。就我治的這麽一個人，發了五十多天的燒。這是一個從外國回來的，這個人呢，他當初就是個流感，發高燒，老是40度上下，五十多天了，醫院沒辦法了，請各醫院的專家呀來會診。那麽大家一看呢，他什麽都用了，抗生素、輸液，那麽據西醫的觀點，認為這個都試驗了還是高燒不退，恐怕是癌變，把這個病人差點給嚇死。後來就找癌吧，可怎麽也找不著癌細胞，這塊有個小包也給做切片。後來實在沒辦法了，他的主治大夫和我熟，後來就找我了。找我這麽一說呀，我就跟他說了，恐怕是流感，這病有的是呀。他非讓我去，我就去看去了。
這個人呀就像我剛才說的這個，舌苔黃、嘔逆、不願吃東西、心下硬滿拒按，這麽一個情景。我說用大柴胡湯加石膏，吃了就好，就吃一付藥，後來他又吃了三付藥，後來我回來了，他不燒了，他也挨著吃，後來住了一個禮拜就出院了。到現在這個人我常見他，他也沒有癌。這個多得很呀，我隨便舉這麽一個嚴重的病例。我們在臨床上遇著高燒，是由外感而來的，大便不幹的，像我們方才說的小柴胡加石膏湯證，用小柴胡加石膏百試百驗。如果有里實之後，也有柴胡證，便用大柴胡加石膏，也是百試百驗的，這個我用多了。這個很多呀，你不給他，他就不下去。
大柴胡加芒硝湯，這個就是大柴胡湯與這個調胃承氣湯的合方。發潮熱，大便秘結，有其他的柴胡證，你就加芒硝吧。這個潮熱，大便硬，他應該用承氣湯。這個就我們說這個疫痢有用承氣湯的機會，我自己的孩子得這個中毒性痢疾我就用這個方子加減，就是大柴胡加芒硝，我又給加石膏，因為他高燒得厲害，口舌幹燥。這個挺好使。那麽發潮熱，再說胡話，用這個方子就對了。不過這個它沒這個大柴胡加石膏應用的機會多。
大柴胡加橘皮湯，你看《金匱要略》里有呀，它說由於吃了這個魚呀肉呀，那麽大便秘結呀，它用大黃橘皮湯。所以橘皮這個藥呢，對胃它起作用。如果咱們說這個宿食呀，有的時候你只用大柴胡湯，現柴胡湯證就可以治的，不現柴胡湯證幹脆就不足以用柴胡，那就用調胃承氣湯加橘皮以瀉。那麽大便不通甚至於打嗝，要是現大柴胡湯證，我們可以就用大柴胡加橘皮。
大柴胡湯與葛根湯合方，這個與小柴胡湯和葛根湯合方一樣，這都是合用的一類的。那麽也是在這個哮喘病的時候用的多，這個我也用過，這很好使。你比方說臨床那個小柴胡湯加葛根湯，如果大便不通，舌黃苔，心下這個部位拒按，那你非通大便不可，那就得用大柴胡湯和葛根湯合方了。這個證與小柴胡加葛根湯主證差不多，它既有表證，又有半表半里證，同時又有里證，這麽一種合病。這個病呀一齊來，這個在這個哮喘里頭這種情況很多。
大柴胡湯與桃仁承氣湯合方，就桃核承氣了，桃核承氣湯這個方子用的機會挺多的，就是有瘀血證，你像我剛才說的這個熱入血室，熱入血室他如果有“其人如狂”，你只用小柴胡湯就不行，少腹這塊兒急結，這純粹是瘀血證，你就得用這個大柴胡湯配桃核承氣湯，他得有大柴胡證，這都是有柴胡湯證，這個很多很多的。
大柴胡湯桂枝茯苓丸合方。桂枝茯苓丸去癥，咱們《金匱要略》上說這個婦人有癥，常常有這個血積，血積他用桂枝茯苓丸，不可下。但是這個桂枝茯苓丸與桃核承氣湯呀有些不同的地方，這個桃核承氣湯有芒硝，那麽桂枝茯苓丸里頭呢既沒大黃也沒芒硝。我們以為大柴胡湯配伍只是有大黃，所以他沒有譫語，大便也不是這麽樣子的幹燥，我們一般就是合用桂枝茯苓丸。
那麽這一類，你像桃核承氣湯、桂枝茯苓丸，在什麽病多呀？就是我們說腦血管、心血管的病，以至於腦系上的一系列瘀血證的反應，都可以用這個，這個很多很多的。那麽如果口舌幹燥，也要加石膏。尤其這個大柴胡桂枝茯苓丸合方，我們治這個心臟的疾患，應用的機會多得很。也是我一個學生，他就拿這個做心血管病常用的一個藥，這個不是我瞎說，這好使得很，這我們臨床上遇著這個冠心病很多了。如果有心絞痛，這個方子更好使。血壓高就可以加石膏，這個石膏對這個血壓挺起作用，這個在臨床上遇到的也挺多。腦血管意外呀，也都可以用。那麽其他的你像這個出血，有的時候有瘀血的關系，要現柴胡證也有這種機會。
大柴胡湯與牡丹皮湯合方，你看都是祛瘀藥，個個都一樣。這個大黃牡丹皮呀它沒有桂枝，這個桂枝這個藥呀主要是治氣上沖，要不桂枝湯怎麽治頭痛呀？在上邊的病呀大概都是桃核承氣湯、桂枝茯苓丸，都是瘀血證。這個大黃牡丹皮湯就不然了，它沒有桂枝，同時它有這個消癰腫的這個作用，它消癰腫，所以要有癰腫之變，這種瘀血證都要用大黃牡丹皮湯，咱們在這個《金匱要略》里它就講了，可以治腸癰的，就是現在的闌尾炎呀。闌尾炎單獨用大黃牡丹皮湯的機會少，也是以大柴胡湯的機會多，這個通過臨床就可以看出來，嘔惡，胸脅滿，不吃東西，這是最普通的，你要合用這個大黃牡丹皮湯，非常有效，這個我治的例子也很多很多。
那麽再有這個大黃牡丹皮湯呢，合上大柴胡湯呀，不但治這個闌尾炎，也治膽囊炎，膽囊炎、胰腺炎我都試驗過。我方才說的那個小孩子他也得這個病了，他那個膽呀，腫得手一摸都能摸到，挺厲害。他這個孩子叫小明呀，就吃這個藥，快得很。這急性發作的時候最好使，疼得這麽樣的劇烈，尤其胸脅這個部位脹氣，他都是顯到胸脅滿、胸脅痛，那都是柴胡證。
這個方很好使很好使，我一個外甥，他胰腺這兒起一個什麽東西，現在也沒確定他是不是癌變，是不是其他的囊腫，據他們醫院說是發生癌變，但是他這個病已經小一年了，我就給他吃這個藥，疼痛早消失了，他這個腫呀也小得很多，從他這個吃藥的結果看恐怕不像癌。那麽這個大黃牡丹皮湯它起這個作用，也是祛瘀藥配合大柴胡湯，它與帶桂枝這個不同，帶桂枝這個腦系多，你像我們說這個腦震蕩有瘀血的，或者是腦系上由於有這個瘀血的頭痛也有呀，一會我們後頭有這個例子，那你用大黃牡丹皮湯不行，非用桂枝不可。如果大便秘實得厲害，你就合用桃仁承氣湯。如果里微實而沒有潮熱譫語等等的情況，你可以用桂枝茯苓丸。小柴胡湯有沒有這個情景？也有。所以我這個前後的加味呀，合方呀，湊不了那麽多，但是我在臨床上這個體會就這個，小柴胡湯有瘀血證你也可以這麽加減。這個就是大柴胡湯，這個這麽多都擱到這里頭了。
再就是大柴胡與茵陳蒿湯合方。這個也很多很多，咱們治這個黃疸呀，黃疸用茵陳蒿湯這大家都知道，他有柴胡證呀，你光用茵陳蒿不行，要配合大柴胡湯。這茵陳蒿湯就是梔子、茵陳、大黃這三個藥。這個也很多，我們治這個黃疸型的急性傳染性肝炎呀，用這個方子也很多，這都是我用過的，相當有效。那麽對於大柴胡湯的加味呀就這麽幾項，或者合方